Про ВИЧ в вопросах и ответах

Что такое туберкулёз? Почему нужно регулярно обследоваться на туберкулёз? И как можно предотвратить развитие заболевания?

Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных людей. У человека, который сначала заразился микобактериями туберкулёза, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск заболевания туберкулёзом составляет 5-10% в год.

Если же у человека, инфицированного ВИЧ, происходит заражение микобактериями туберкулёза, то вероятность развития болезни - туберкулёзной инфекции - в течение нескольких месяцев от момента заражения составляет 50%. По данным статистики, уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения, поскольку ослабление иммунной системы делает организм уязвимым.

Каковы особенности туберкулёза, как инфекционного заболевания?

Возбудителем болезни является микобактерия туберкулёза, или палочка Коха. При активной форме туберкулёза палочка Коха быстро размножается в лёгких больного и разрушает лёгкие, отравляет организм человека ядовитыми продуктами своей жизнедеятельности - токсинами. Идёт процесс туберкулёзной интоксикации.

Туберкулёз, как и обычные простудные заболевания, передаётся воздушно-капельным путём. Он распространяется больным человеком при кашле, сплёвывании или чихании. Туберкулёз чаще всего развивается в лёгких. Кроме лёгких, туберкулёз может поражать различные органы и ткани человека: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т. д.

Микобактерии туберкулёза обладают значительной устойчивостью к различным физическим и химическим агентам, холоду, теплу, влаге и свету. В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев. В уличной пыли микобактерии сохраняются в течение 10 дней. На страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев. В воде микобактерии сохраняются очень долго (в течение 150 дней).

Не каждый, получивший палочку Коха, немедленно заболевает. Первая встреча организма человека с возбудителем туберкулёза может закончиться по-разному. У некоторых людей иммунная система организма уничтожает возбудителя. А у других, что бывает чаще, подавляет возбудителя и в течение длительного времени держит его под контролем. Однако, если иммунитет ослабнет, дремлющая палочка Коха может начать размножаться и вызвать болезнь.

Из 100 здоровых человек, в организм которых попала высокая доза возбудителя туберкулёза, в среднем только 5 в скором времени почувствуют симптомы болезни. Около 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в своём организме в течение жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Дремлющая форма туберкулёза называется латентной. Лишь 1 из 20 носителей латентной инфекции, вероятно, заболеет туберкулёзом в течение остальной жизни. Как правило, это происходит при стрессе, недостатке питания и свежего воздуха, запоях, таких заболеваниях как диабет и лейкоз, отравлениях и т. п., или просто в преклонном возрасте.

При туберкулёзе воспалительный процесс развивается очень медленно (это хроническая инфекция, длящаяся годами). Но часто в том месте, где началось заболевание (в первичном очаге воспаления) начинается распад, омертвление тканей.
На данный момент туберкулёз - одна из главных причин смерти ВИЧ-положительных людей в нашей стране.

Что значит "обследоваться на туберкулёз"?

Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки - это простые и доступные методы выявления туберкулёза органов дыхания. Обычно используются:

* рентгенография органов грудной клетки;

* флюорография (ФЛГ).

Любое из этих исследований позволяет с высокой достоверностью выявить туберкулёз на ранних стадиях (наличие незначительных специфических очагов воспаления в ткани лёгкого).

С профилактической целью флюорографическое исследование (ФЛГ) необходимо проходить ежегодно!

В некоторых случаях:

* контакт с больным туберкулёзом, особенно если он выделяет во внешнюю среду возбудителя (так называемые бактериовыделители или люди с активными формами туберкулёза);

* заболевания, при которых имеется снижение иммунитета, к которым относится и ВИЧ-инфекция;

* лица, получающие гормональную терапию;
прохождение рентгенологического обследования необходимо производить 1 раз в полгода. Не выбрасывайте "старые" рентгенограммы, сравнение "новых" и сделанных раньше снимков даёт врачу много информации.

Микроскопические исследования мазка мокроты - выявляют активный туберкулёз на более поздних стадиях болезни, когда появляется распад лёгочной ткани. Микроскопия мазка - самый прямой, наиболее быстрый и дешёвый способ диагностики туберкулёза.

Образец мокроты, выделяемой при кашле, фиксируют на стеклянной пластинке, окрашивают определённым способом и исследуют в обычном бинокулярном микроскопе. Наличие возбудителя туберкулёза (микобактерии туберкулёза, палочки Коха) в мазке свидетельствует об инфекционном туберкулёзе. Однако отрицательный результат мазка ещё не означает отсутствие заболевания. Туберкулёз в самой ранней стадии, а также туберкулёз у детей часто даёт отрицательный мазок. Поэтому при подозрении на туберкулёз при отрицательном результате мазка рекомендуется повторять микроскопию мазка как минимум 3 раза. Это позволяет исключить и ошибки лаборатории.

Посев (культуральное исследование) заключается в выращивании микобактерий в специально оборудованной лаборатории из образца мокроты пациента. В лабораторных условиях палочка Коха размножается медленно, поэтому данный анализ занимает 2-3 месяца.

Однако его проведение чрезвычайно важно по следующей причине. Выросшую культуру микобактерии разделяют на несколько образцов и определяют её чувствительность к различным антибиотика. Это единственный способ выяснить, к каким лекарствам чувствительна данная разновидность палочки Коха, а к каким - нет. Ни мазок, ни рентген подобную информацию предоставить не могут.

Метод ПЦР-диагностики - это генетический метод. Но этот метод является лишь дополнением к вышеперечисленным.

Нужно ли ЛЖВС проходить обследование на туберкулёз чаще, чем другим людям?

Да, это нужно делать каждые 6 месяцев, если человек хорошо себя чувствует.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты - главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции. Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения CD-4 и T-лимфоцитов.

Туберкулёз ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекцию. Поэтому у ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ-инфекцией.
ВИЧ разрушает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное заражение туберкулёзом человека, инфицированного ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулёза. С другой стороны, если носитель латентного туберкулёза заражается ВИЧ, это, с большой вероятностью, приводит к активации палочки Коха. Поэтому ЛЖВС входят в группу риска по развитию туберкулёза.
Необходимо чаще проходить профилактические осмотры, которые будут включать в себя и рентгенологические методы исследования, как более доступные, и наблюдение у врача фтизиатра, специалиста по лечению туберкулёза.

По каким признакам человек может заподозрить, что он болен туберкулёзом?

В результате процесса туберкулёзной интоксикации (отравления организма) больной человек:

* резко теряет в весе (5-10 кг и более);

* ощущает слабость, разбитость;

* беспокоят потливость, особенно по ночам;

* снижается работоспособность;

* отсутствие аппетита;

* повышение температуры тела обычно до 37-37,5С и чаще повышается к вечеру.

Боли в грудной клетке и кашель не всегда есть в начале заболевания, но, при дальнейшем развитии туберкулёзного процесса, эти проявления могут начать беспокоить больного.
При дальнейшем развитии туберкулёзного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.

Все указанные симптомы могут быть обусловлены и другими заболеваниями, но, при сохранении любого из них в течение 3-х недель и более, необходимо провести специальные анализы для подтверждения диагноза.

Как можно предотвратить развитие заболевания?

Палочка Коха передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому, поэтому заразиться можно где угодно: в метро, автобусе, в гостях. Наиболее важный источник инфекции - мокрота больного. При кашле и сплёвывании мокроты образуются небольшие капельки, содержащие инфекцию, которые находятся в воздухе. Они попадают в лёгкие здорового человека, и происходит инфицирование. Начнётся ли заболевание, зависит от числа попавших в организм возбудителей, а также от иммунитета инфицированного человека.

Следующие факторы увеличивают вероятность активации латентной (скрытой) инфекции, то есть развитие заболевания:

* Качество питания. Существуют веские доказательства того, что голодание или недостаточность питания снижают сопротивляемость организма.

* Потребление токсичных продуктов. Курение и употребление большого количества алкоголя значительно снижают защитные силы организма. Ещё более худшее влияние оказывает потребление наркотиков. Такое же влияние оказывают иммунодепрессанты, применяемые при лечении некоторых заболеваний.

* Другие заболевания. Туберкулёзу подвержены ВИЧ-инфицированные, больные диабетом, лейкозами или лепрой.

* Стресс. Доказано, что стресс и депрессия отрицательно влияют на состояние иммунной системы.

Существуют ли "хорошие" лекарства от туберкулёза? Будут ли помогать лекарства, если у человека туберкулёз не лёгких, а других органов?

Лечение туберкулёза - длительный процесс и занимает от 6 месяцев в случае чувствительного туберкулёза (возбудитель восприимчив ко всем антибиотикам, применяемым при лечении туберкулёза) и до 2 лет в случае лекарственной устойчивости.
В большинстве стран лечение туберкулёза проводят по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения:

* Лечение должно быть непрерывным.

* Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулёзными препаратами.

* Каждое из 4-5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т. е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни микобактерии туберкулёза.

* Лечение должно быть контролируемым. Это означает, что в течение нескольких месяцев, без перерывов, больной должен принимать несколько противотуберкулёзных препаратов и каждый раз под наблюдением медицинского работника.

Нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственной устойчивости. При соблюдении основных принципов лечения, обычный (чувствительный) туберкулёз излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза применяются иные лекарства, так называемые "резервные препараты", или "препараты второго ряда". Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулёзе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или не долгосрочное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам, т. е. к полной неизлечимости.

Лечение может быть назначено только квалифицированным врачом, и должно проводиться под постоянным медицинским наблюдением.

В связи с тем, что туберкулёз любых органов вызывает один и тот же возбудитель, для его лечения применяют тот же набор антибиотиков.

Если человек получает ВААРТ, ему могут назначить противотуберкулёзную терапию?
При применении антиретровирусной терапии во время лечения туберкулёза учитывают:

* во-первых, взаимодействие между ВААРТ и противотуберкулёзными препаратами;

* во-вторых, стадию ВИЧ инфекции и глубину поражения иммунной системы.

Лечение больных туберкулёзом лёгких, имеющих нормальный иммунный статус, проводят туберкулёзными препаратами по обычной схеме. В этом случае ВААРТ не подключают. В ходе терапии нужно постоянно контролировать число CD-4 лимфоцитов.

У пациентов, инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулёза, в первую очередь следует лечить туберкулёз.

Срок, на который можно отложить ВААРТ, зависит от количества лимфоцитов CD-4:

* CD-4 меньше 50 на 1 мкл - на 2 недели;

* CD-4 50-200 на 1 мкл - на 8 недель;

* CD-4 200-350 на 1 мкл - ВААРТ начинают после завершения курса противотуберкулёзной терапии.

У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию ВААРТ.
Если в посевах мокроты через 2 месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий - настоятельно рекомендуется, чтобы лечение продолжалось ещё 7 месяцев (общий курс - 9 месяцев).

Какой режим труда и отдыха нужно соблюдать при туберкулёзе?

Труд не запрещён. Человек может продолжать работать, если он чувствует себя не плохо. Но работа должна быть:

* Посильной, то есть неутомительной;

* Не на вредном производстве;

* Без больших физических нагрузок;

* Помещение не должно быть сырым, холодным, душным, пыльным;

* Без нарушения сна (т. е. не суточные дежурства);

* С возможностью приёма пищи.

Врачебно-трудовая экспертиза. Согласно существующему положению, больные туберкулёзом считаются утратившими трудоспособность.

Лечащий врач направляет больного в любое время (не позднее 6 месяцев со дня заболевания) на ВТЭК (МРЭК) для подтверждения временной нетрудоспособности или установления инвалидности (стойкой утраты трудоспособности).

По степени стойкой нетрудоспособности больным туберкулёзом могут устанавливаться 3 группы инвалидности.

В каких случаях работодатель может запросить справку от врача-фтизиатра?

Когда человек утраивается по следующим специальностям:

1. Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных ферм, молочных кухонь, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации, в том числе работники по санитарной обработке и ремонту оборудования, инвентаря, а также лица, имеющие контакт с пищевыми продуктами при транспортировке на всех видах транспорта (автомобильный, авиа, речной, морской, железнодорожный).

2. Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в том числе морского, речного и железнодорожного транспорта.

3. Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.

4. Медицинские работники родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных.

5. Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средне-специальных учебных заведений), учителя школ-интернатов.

6. Работники летних оздоровительных учреждений (пионерские лагеря, трудовые объединения школьников и учащихся ПТУ).

7. Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых, непосредственно связанных с питанием пациентов.

8. Работники предприятий по гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, бельевых, химчисток).

9. Тренеры, инструкторы по плаванию, работники гигиенических бассейнов и лечебных ванн, отпускающие процедуры.

10. Горничные, уборщицы, зав. этажами гостиниц и общежитий, коменданты общежитий.

11. Проводники пассажирских поездов дальнего следования, бортпроводники авиалиний.

12. Водители грузовых автомашин, производящих междугородные рейсы и легковые такси.

13. Работники водопроводных сооружений, имеющих отношение (непосредственное) к подготовке воды, лица, обслуживающие водоразводящие сети.

14. Работники животноводческих ферм и комплексов.

Примечание: не подлежат медицинскому обследованию работники дрожжевых, крахмалопаточных, овощесушильных, соледобывающих, чаеразвесочных предприятий, мельниц, круп-заводов, зернохранилищ, элеваторов, складов для хранения зерна, муки, круп и других аналогичных предприятий, спиртовых, ликёроводочных и винодельческих заводов, включая экспедиторов готовой продукции.

Этот список профессий утверждён приказом Минздрава.